附件2

矿产品评估机构报名表

评估机构名称
机构资格证号
联系人及电话
代理人（代理机构）及其联系方式
参加竞选的评估项目名称
参评该项目的执业矿业权评估师
姓 名
执业资格证书编号
专 业
是否以执业矿业权评估师的身份评估过该类矿种
评估师从业年限
可反映该评估师水平的评估报告名称及确认（备案）编号
主要评估人员构成
姓 名	专业背景	具备何种职业资格	证书编号

评估机构盖章 二O二三年 月 日

注：拟参加竞选的项目可全部填于一表中。如果拟参加评估的执业评估师和人员构成不同，按评估项目分别填表。